Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь – является одним из самых частых заболеваний органов мочевой системы. Ей страдает от 1 до 10 % населения в зависимости от места проживания. В Московской области этот показатель равен 1.7 % населения, но число впервые выявленных случаев растет. В наше отделение за неделю госпитализируется от 5 до 15 человек, у которых впервые в жизни возникла почечная колика. Когда мы сообщаем им о том, что в глубинах мочевой системы зародился камень, все пациенты крайне удивляются и обычно спрашивают: «почему у меня появился камень»? Отчего развивается мочекаменная болезнь, как лечить ее и что делать, чтобы камни больше не образовывались? Попробуем разобраться в этих вопросах.

Причины развития мочекаменной болезни

Моча является перенасыщенным концентрированным раствором веществ, которые выводятся из организма. В нормальном состоянии эти вещества не выпадают в осадок, этому препятствуют специальные защитные коллоиды, но вот ситуация изменилась, и часть солей сгруппировалась, образовав ядро камня, а затем на эту основу наслаиваются другие вещества, так же как на нитке, погруженной в раствор соли, формируются причудливые кристаллы, увеличивается размер камня. При этом ядром для камнеобразования может служить сгусток крови, фибрин, образовавшийся после воспалительного заболевания мочевых путей, а также инородное тело. В нашей коллекции есть камень размером 4 см, извлеченный из мочевого пузыря. На сколе видно, что ядром камня послужил наконечник катетера, забытый в мочевом пузыре во время операции, выполненной более 15 лет назад.
Почему же у одних людей камни образуются, а у других нет? Это зависит от множества факторов, которые еще не изучены до конца современной медициной. Прежде всего это индивидуальные особенности обмена веществ, состав солей, выделяемых с мочой. В случае повышение концентрации какой-нибудь соли именно из нее может начать образовываться камень. Все нарушения обмена веществ обусловлены генетически, поэтому если мочекаменной болезнью страдали родители, она вполне может проявиться и у детей. В нашем отделении работают врачи нескольких поколений, беря в руки историю болезни нового пациента, наши старожилы вспоминают как когда-то лечили от того же его родителей.
Другой причиной мочекаменной болезни является алиментарные факторы (пища и вода). В зависимости от того, что и, главное, сколько мы едим и пьем, меняется состав мочи. Именно поэтому в определенных регионах мочекаменной болезнью болеют значительно чаще. Есть и привычки, которые приводят к камнеобразованию, например, пациенты, страдающие мочекаменной болезнью, часто рассказывают мне, как мало они пьют жидкости, не привыкли пить много и все тут. А чем меньше человек потребляет воды, тем концентрированней моча и больше риск камнеобразования. Похожим образом действуют и климатические факторы — после жаркого лета всегда отмечается миниэпидемия мочекаменной болезни. Много жидкости выводится с потом, а не с мочой, от этого она концентрируется, и буквально за несколько жарких месяцев может сформироваться камень.
Многие болезни вызывают образование камней. Один из самых ярких примеров: подагра – нарушение обмена мочевой кислоты. При большом потреблении в пищу продуктов содержащих пурины (мяса, бобовых культур, винограда и продуктов его переработки), повышается концентрация мочевой кислоты, которая не только откладывается в суставы, но и выпадает в осадок, формируя уратные камни. Значительно повышен риск формирования камней при заболеваниях щитовидной железы, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, малоподвижном образе жизни, ожирении.
Большое количество заболеваний мочевой системы вызывает камнеобразование. Воспалительные заболевания, пиелонефриты и циститы, а также все врожденные и приобретенные сужения мочевых путей. Всегда если моча не оттекает свободно, а застаивается в почечной лоханке, в мочеточнике или мочевом пузыре, скорее всего перед препятствием сформируется конкремент.
Таким образом, мочекаменная болезнь – болезнь обмена веществ, имеющая множество причин и сопутствующих факторов, зависящая от местности проживания, особенностей питания, климата и наследственности. Поэтому, когда пациенты спрашивают меня, от чего образуются камни, я так честно и отвечаю – от жизни.

Проявления мочекаменной болезни

Чаще всего человек узнает, что у него камень при драматичных обстоятельствах. Начинается почечная колика. Внезапно становится очень больно. Боль возникает в поясничной области или подреберье и отдает вниз живота. От нее нет спасенья и продыху, ни в каком положение тела легче не становится, пациент буквально не может найти себе место. Вместе с этим возникает тошнота, рвота, вздутие живота. Один мой 84 летний пациент, перенесший три инфаркта и умиравший от рака мочевого пузыря и метастазов в кости, как-то сказал мне, что самые ужасные ощущения в жизни он перенес во время почечной колики.
Обычно после 30 минут мучения большинство пациентов вызывает скорую помощь. Пока везут в больницу, врачи делают какой-то укол, и к моменту знакомства с приемным покоем боль внезапно исчезает. Остается ощущение тяжести в боку и страх, что все начнется заново.
Что происходит во время почечной колики, почему возникает настолько нестерпимая боль, и почему она сразу проходит после укола. Как мы уже поняли, камни образуются в почках, а точнее говоря в собирательной системе почки — чашечках и лоханке. Большая часть камней самопроизвольно покидает лоханку и попадает в мочеточник. Выход камня из почки, провоцируется водной нагрузкой, то есть обильным питьем; длительной тряской, ездой по пересеченной местности, конным спортом, физическими упражнениями. Помню как-то мы с другом, будучи со всем еще молодыми людьми отправились в ночной клуб. Много пива, танцы всю ночь напролет, а утром я принимал моего друга у себя в урологическом отделении – у него возникла почечная колика. Камень, попав в мочеточник, начинает «протискиваться» через тоненькую эластичную трубку, при этом инородное тело вызывает спазм мочеточника, он как бы выталкивает камень вниз. Таким образом, почка оказывается блокирована, из нее не выходит выделяемая моча, ведь просвет мочеточника закупорен камнем. Перерастяжение лоханки, а также давление полнокровной почки на ее фиброзную капсулу, богатую нервными окончаниями вызывает приступ нестерпимой боли, а влияние на солнечное сплетение вызывает тошноту и рвоту. Инъекция спазмолитического препарата снимает спазм почечной лоханки и мочеточника и почечная колика сразу же заканчивается.
Большинство почечных колик заканчивается отхождением камней на фоне спазмолитической терапии, то есть пациенту дают таблетки и иногда выполняют инъекции обезболивающих препаратов и 85 % камней выходят самостоятельно. Однако 15 % камней покинувших лоханку никогда не выйдут без помощи уролога.

Существует три варианта дальнейшего развития таких камней:

В первом варианте камень вырастает в лоханке до такого размера, что не может пройти в мочеточник и продолжает расти в лоханке, пока не заполнит ее целиком, прорастет в чашечки. Такой камень называется коралловидным, со временем он заполняет всю собирательную систему почки и она погибает. Это исход крупного не леченного камня почки.
Во втором варианте камень попадает в мочеточник, но застревает в нем, моча не выходит из почки, сначала возникает расширение лоханки, а затем и мочеточника. Возникает уретерогидронефроз, переполненная лоханка давит на почечную ткань, и она начинает истончаться и погибать. Если врач не вмешается в такую ситуацию, то почка превращается в тонкостенный мешок, полный мочи. В запущенных случаях приходится делать операцию по удалению таких почек, их стенки толщиной напоминают целлофановый пакет, а в глубине мочеточника прячется камень, с которого когда-то все началось.
И наконец, камень может спуститься по мочеточнику в мочевой пузырь, но из-за сужения просвета мочеиспускательного канала, например из-за аденомы или простатита, камень не может покинуть мочевой пузырь и продолжает расти там. Наличие инородного тела вызывает частые, болезненные позывы к мочеиспусканию, закладывание струи мочи. Все это очень мучает пациента, нам приходилось удалять камни мочевого пузыря размером 5 – 6 см.

Обследование при мочекаменной болезни или что ожидает Вас на приеме у врача?

Если мочекаменная болезнь не проявляется почечной коликой о наличии камней пациент обычно узнает при очередном ультразвуковом исследовании. Врачи ультразвуковой диагностики находят в почках «песочек», «камушки», а иногда говорят красивое слово «микролиты». В панике пациенты приходит на прием к урологу и часто бывает приятно удивлены. Никаких камней нет! В другой ситуации пациенты приходят к урологу с вопросом, куда делся мой камень, при одном ультразвуковом исследовании камень видели, а сейчас его нет. Дело в том, что физические особенности ультразвукового метода не позволяет с уверенностью определять объекты менее 3 мм. Таким образом, все то что часто называют «камушками или песочком» может быть кальцинатами, бляшками Рэндалла и множеством других включений в собирательной системе почки, которые ошибочно считают камнями. Поэтому в отделении мы всегда выполняем ультразвуковое исследование сами, но даже в нашем исполнении это исследование не дает ответов на все вопросы.
Диагноз мочекаменная болезнь никогда не ставится только по данным ультразвукового исследования, основной метод диагностики – рентгенологический. Более 70 % камней мочевой системы видны при рентгеновском снимке, а наиболее точным традиционным методом диагностики является экскреторная урография. При этом методе исследования внутривенно вводят контрастный препарат, который выделяется почками и походит в мочевые пути. Выполняя серию снимков, мы получаем изображение мочевых путей от почечных лоханок до мочеиспускательного канала. При этом исследовании обычно хорошо видно все препятствия к прохождению контрастного препарата по мочевым путям.
Наиболее точным методом диагностики является компьютерная томография органов мочевой системы с контрастированием. Это исследование позволяет не только получить снимки мочевой системы, но и построить объемное изображение, определить плотность конкремента. Недостатком этого исследования является его высокая стоимость, поэтому применять его нужно по строгим показаниям. Таким образом, направляясь на прием к урологу по поводу мочекаменной болезни, нужно взять с собой все имеющиеся на руках снимки и заключения, приготовиться к тому, что вам предложат сразу же выполнить ультразвуковое исследование.

Как мы лечим или лечение мочекаменной болезни почек и остальной системы?

Необходимо сразу же сказать, что современная урология прекрасно умеет удалять уже образовавшиеся камни из почек, мочеточников и мочевого пузыря, но не занимается ликвидацией способности человека образовывать камни, то есть мы все время лечим следствие мочекаменной болезни, но не причины камнеобразования. Поэтому на вопрос, что делать, чтобы камни не образовывались, ответа нет. Рассмотрим методы лечения камней мочевой системы.

Дробление камней в почках и камней в мочеточнике

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (дистанционное дробление камня)

— один из самых высокотехнологичных и дорогостоящих методов разрушения камней. С помощью специального аппарата, занимающего комнату средних размеров, под контролем рентгеновского излучения на камне фокусируют ударные волны, которые генерируются с помощью специальной ударной головки. Камень находится в точке резонанса и разрушается на более мелкие фрагменты, которые могут пройти по мочевым путям и выйти из организма.
Достоинство метода – хорошая переносимость процедуры, то есть на большинстве аппаратов даже не надо давать пациенту наркоз. Дробление камня может проводится в амбулаторном режиме, без госпитализации.
Недостатки – высокая стоимость дистанционного дробления. Например, в одном расположенном на шоссе Энтузиастов коммерческом медицинском центре стоимость дистанционной литотрипсии составляет от 45000 до 70000 рублей. Другим недостатком этой методики является ее низкая эффективность, то есть уплатили деньги в кассу, провели сеанс дробления, а камень где был там и остался. Такое случается из-за трех причин неэффективности дистанционной литотрипсии:

высокая плотность камня – дроблению поддаются далеко не все камни, бывают и такие, что дробить их бесполезно
низкое качество оборудования – часто бывает, что литотриптор уже выработал свой ресурс, но продолжает зарабатывать деньги
низкие навыки врача-специалиста – одного аппарата для дробления мало, нужен еще и опытный уролог, который безошибочно наведет ударную волну на камень.

Какие камни можно удалить с помощью дистанционной литотрипсии?
С помощью этого метода лечения лучше всего удалять не крупные до 1 см камни почек и верхней трети мочеточников. С более крупными камнями могут возникнуть проблемы.

Почему не следует дистанционно дробить камни размером больше 1 сантиметра

для полного разрушения камни большего размера потребуются от трех до пяти сеансов дистанционного дробления, что заставит пациента потратить значительную сумму
увеличивается длительность лечения, потому что между сеансами дистанционного дробления должно проходить от 1 недели до 10 дней, поэтому 5 сеансов дробления займут около 2 месяцев
трудности отхождения по мочеточнику большого количества фрагментов раздробленного камня, поскольку процесс отхождения каждой части камня будет сопровождаться почечной коликой, также существует риск образования «каменной дорожки» — ситуации при которой фрагменты камня выстраиваются в мочеточнике один за другим и полностью блокируют просвет мочеточника. В этом случае нередко приходится прибегать к оперативному вмешательству
есть риск повреждения почечной ткани ударной волной, что может привести к развитию почечной недостаточности.

Камни нижней трети мочеточников лучше удалять проводя контактную уретеролитотрипсию – процедуру о которой будет рассказано ниже.

Контактная уретеролитотрипсия (дробление камней в мочеточнике)

Современный высокотехнологичный метод лечения, который с большой надежностью позволяет удалять камни мочевых путей. С помощь специальных инструментов, которые проводятся через естественные мочевые пути пациента (сначала через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь, а потом в мочеточник), врач-уролог проникает к камню.

Достоинства метода – высочайшая эффективность, приближающаяся к 100 %. В нашей практике не было случаев, чтобы камень не был раздроблен контактным методом. Случалось, что это требовало двух заходов из-за большого размера камня (больше 2.5 см), но так, что бы не получалось раздробить не было никогда.
Недостатки – необходимость использовать спинальную анестезию – метод обезболивания при операциях, при котором анестетик вводится в субдуральное пространство позвоночника и блокирует проведение импульсов по нервным окончаниям. Эта процедура выполняется врачом анестезиологом в условиях операционной. Поэтому контактную литотрипсию невозможно провести амбулаторно (без госпитализации). Необходимо сдать анализы, а после операции несколько дней провести в стационаре.
Контактная литотрипсия – метод, который действительно может избавить пациента от камней мочевых путей, но это операция, которая проводится в рентген-операционной под спинальной анестезией с привлечением врача-анестезиолога.

Перкутанная (чрескожная) нефролитотрипсия (контактное дробление камней внутри почки).

Мы уже рассматривали ситуацию, в которой камень не успел покинуть почку, до того момента как его размеры стали превышать диаметр лоханочно-мочеточникового сегмента. Такой камень уже не может выйти из почки и спуститься по мочевым путям, и его рост внутри почечной лоханки продолжается до тех пор, пока он не заполнит все внутреннее пространство почечной лоханки. Однако чаще всего пациенты замечают наличие крупного камня почки раньше. У одних начинается постоянная боль в поясничной области, у других появляется примесь крови в моче. При ультразвуковом исследовании ставится диагноз, камень почки, и пациент направляется к урологу.
Лечением камней почки занимаются только в стационаре (больнице), поэтому требовать лечение от врача поликлиники бессмысленно!
Как максимально быстро и безболезненно для пациента можно удалить камень почки? Дистанционное дробление камней в почках эффективно только, если диаметр камня менее 1 см., но что же делать если он больше или если камень не просто больше, а заполнил всю полостную систему почки, превратившись в коралловидный камень? В этих случаях применяется высокотехнологичная операция – чрескожная нефролитотрипсия (дробление камней в почке). В операционной под рентгеновским контролем и обязательно с проведением наркоза выполняется пункция собирательной системы почки (в почечную лоханку со стороны спины проводится игла). По ней затем в почку вводится струна-проводник, и с помощью набора специальных бужей отверстие расширяется до диаметра в 1 см. По нему в почку вводится инструмент – нефроскоп, с помощью которого мы находим камень и начинаем его дробить и вытаскивать по кускам. Операция завершается, когда весь камень будет удален, а все даже мельчайшие фрагменты отмыты током жидкости.